Инфекция мочевыводящих путей. Острый пиелонефрит
Инфекция мочевыводящих путей является наиболее частой бактериальной инфекцией у женщин, встречаясь в 14 раз чаще, чем у мужчин. Инфекция мочевыводящих путей является наиболее частым осложнением беременности.
Риск для каждой отдельной женщины перенести в течение жизни хотя бы один эпизод инфекции составляет 20%.
Факторы риска
- частота бессимптомной бактериурии значительно возрастает с началом половой жизни и далее растёт примерно на 1% каждое последующее десятилетие.
- примерно 75% всех повторных эпизодов инфекции у женщин возникают в пределах 24 часов от полового акта.
Этиология
Патогенез
- применение диафрагм или спермицидов с целью контрацепции.
- применение антимикробных средств.
- недостаток эстрогенов: риск острых инфекций у женщин в постменопаузе возрастает в 10 раз.
Кроме того:
- женщины с первой группой крови более часто имеют рецидивы заболевания.
- у женщин с рецидивами заболевания механизмы защиты от инфекции не страдают.
Диагноз
Следует отметить: примерно 40-50% бактерий, находящихся в моче, попадают в неё из почек и имеют антитела на своей поверхности, тогда как микоорганизмы из мочевого пузыря и уретры этих антител не имеют.
Клинические формы инфекции
Острый цистит
Причина
Вызывается E. coli в 80% случаев, S. saprophyticus- в 10-15% случаев, клебсиеллой и протеем - в 5-10% случаев.
Диагноз
Дифференциальный диагноз
Симптоматика дизурии может быть связана не только с острым циститом, вызванным кишечной палочкой, но и уретритом, вызванным хламидией или гонококком, а также кольпитом, связанным с присутствием кандид или трихомонады.
Лечение
Проводится антибиотиками в течение 3 дней.
У лиц с вышеупомянутыми отягощающими факторами - в течение 7 дней.
Необходимо помнить:
- примерно 30% больных с острым циститом имеют скрытую инфекцию почек.
- треть бактериальных штаммов, вызывающих цистит, устойчива к амоксициллину и сульфонамидам, примерно 15-20% - к нитрофуранам, 5-15% - к бисептолу (триметоприм/сульфаметоксазол), но менее 5% - к фторхинолонам.
Резистентность к антибиотикам уропатогенных штаммов E. coli в Москве
Нитроксолин | 92,4% |
Ампициллин | 28,6% |
Ко-тримоксазол (бисептол) | 17,2% |
Триметоприм | 16,2% |
Налидиксовая кислота (нитроксолин) | 7,6% |
Нитрофурантоин (фурадонин) | 2,0% |
Гентамицин | 1,9% |
Норфлоксацин | 1,9% |
Ципрофлоксацин | 1,9% |
Рекомендуемые 3-дневные режимы лечения:
моксифлоксацин | 200 мг 1 раз в сутки |
левофлоксацин | 250 мг 1 раз в сутки |
ломефлоксацин | 400 мг 1 раз в сутки |
ципрофлоксацин | 250 мг через 12 часов |
эноксацин | 400 мг через 12 часов |
офлоксацин | 200 мг через 12 часов |
норфлоксацин | 400 мг через 12 часов |
Важные замечания:
- для бета-лактамных антибиотиков3-дневный курс терапии менее эффективен, чем курс лечения в течение 5 дней и более.
- триметоприм/сульфаметоксазол не рекомендуется для лечения и профилактики инфекций мочевыводящих путей в связи с высоким уровнем антибиотикорезистентности к нему основных уропатогенов в России.
- фосфомицин трометамол эффективен в лечении острого цистита в одной дозе: 3,0внутрь.
Рекомендуемые 5-дневные режимы лечения:
цефиксим | 400 мг 1 раз в день |
цефтибутен | 400 мг 1 раз в день |
цефуроксим аксетил | 250 мг 2 раза в день |
амоксициллин/клавуланат | 375 мг 3 раза в день |
фурагин | 100 мг 3-4 раза в день |
Повторные эпизоды инфекции
Встречаются примерно у 20% женщин с циститом.
Рекомендуемые режимы профилактики:
фурадонин | 50-100 мг |
норфлоксацин | 200 мг |
цефалексин | 250 мг |
фосфомицин трометамол | 3,0 через 10 дней |
Острый пиелонефрит
Вызывается E. coli более чем в 80% случаев.
Диагноз
Рекомендуемое лечение острого неосложнённого пиелонефрита:
Парэнтерально:
цефтриаксон | 1 - 2,0 через 24 часа |
ципрофлоксацин | 200-400 мг через 12 часов |
офлоксацин | 200-400 мг через 12 часов |
гентамицин и ампициллин | 1 мг/кг через 8 часов и 1,0 через 6 часов (энтерококки). |
Перорально 10-14 дней:
ципрофлоксацин | 500 мг через 12 часов |
офлоксацин | 200-300 мг через 12 часов |
норфлоксацин | 400 мг через 12 часов |
эноксацин | 400 мг через 12 часов |
ломефлоксацин | 400 мг через 24 часа |
левофлоксацин | 250 мг через 24 часа |
моксифлоксацин | 200 мг через 24 часа |
цефиксим | 400 мг через 24 часа |
цефтибутен | 400 мг через 24 часа |
цефуроксим аксетил | 250 мг 12 часов |
амоксициллин/клавуланат | 625 мг через 8 часов |
Помните: 20-30% возбудителей пиелонефрита устойчивы к амоксициллину и цефалоспоринам первого поколения, которые не должны использоваться для лечения острого пиелонефрита без микробиологического подтверждения своей эффективности.
Кроме того:
- Пациенты с лёгкими формами заболевания могут лечиться амбулаторно.
- Госпитализация показана при тяжёлых формах и для всех беременных.
Ведение пациентов
- микрофлора: E. coli (34,5%), E. faecalis (16%), Proteus mirabilis (13%), S.epidermidis (12%), Klebsiella (7%) и другие (18%).
- начинать лечение следует с препаратов фторхинолонов.
- вместе с тем, приемлемым является в/в введение: ампициллин/ гентамицин, имипенем/циластатин (0,25-0,5 через 6-8 часов), меропенем (0,5 через 8 часов), азтреонам (1,0 через 8-12 часов), тикарциллин/клавуланат (3,2 через 6-8 часов), пиперациллин/тазобактам (4,5 через 8 часов).
- лечение должно сопровождаться культуральным исследованием мочи с пробой на чувствительность к антибиотикам.
- культуральное исследование может изменить проводимое лечение.
- при выделении P. aeruginosa назначаются эффективные цефалоспорины (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) или карбапенемы (имипенем, меропенем).
Источник: http://rusmg.ru
Генерация страницы 07.10.2024 10:53