1. В ближайшее время на портале планируется открытие новых рубрик. Какие из предлагаемых ниже вариантов, на ваш взгляд, наиболее интересны?

Новости и события

Все новости


Запор в пожилом возрасте

Материал добавлен пользователем medafarm

Е. Белоусова

Термин "запор" разные врачи, а тем более больные, понимают по-разному. Одни считают запором затруднение дефекации, или ощущение неполного опорожнения, или слишком плотную консистенцию кала при регулярном ежедневном стуле, другие - нерегулярный стул независимо от его консистенции или небольшое количество фекалий при регулярной дефекации (1,4). Разные определения понятия "запор" приводят к недостаточно четкому пониманию сути проблемы и, соответственно, к неправильному лечению.

Согласно современным представлениям, запор можно определить как нарушение пассажа по толстой кишке, характеризующееся частотой стула менее 3 раз в неделю и сопровождающееся хотя бы одним из следующих признаков: чувством неполного опорожнения, небольшим количеством и плотной консистенцией кала и натуживанием не менее четверти времени дефекации (3,8).

Запор - одна из самых распространенных жалоб в пожилом возрасте: от 30 до 60% пациентов старше 60 лет, по их собственной оценке, страдают запорами (2, 5). Запор может быть как самостоятельным функциональным расстройством, так и симптомами, сопровождающими разные заболевания, причем не только желудочно-кишечного тракта - ЖКТ (в данной статье не рассматриваются запоры, вызванные органической обструкцией толстой кишки - опухоли, стриктуры различного генеза, спаечная болезнь и др.). Это в равной мере касается больных любого возраста, однако у пожилых людей механизмы формирования запора и причины его развития имеют свои особенности. Основные причины запора пожилых приведены в табл. 1.

Таблица 1. Причины запора в пожилом возрасте

  • Социально-бытовые
    • Адинамия
    • Малый объем пищи
    • Недостаточный суточный объем жидкости
    • Недостаток пищевых волокон в рационе
    • Злоупотребление слабительными
  • Гормональные
    • Менопауза
    • Гипотиреоз
    • Гиперкальциемия
  • Прогрессирование уже существующих заболеваний
    • Дивертикулярная болезнь
    • Сахарный диабет
    • Гипотиреоз
    • Рассеянный склероз
  • Заболевания, типичные для пожилого возраста
    • Атеросклероз
    • Хроническая абдоминальная ишемия
    • Паркинсонизм
    • Депрессия
    • Спинальные расстройства
  • Лекарственные
    • Холинолитики
    • Опиаты
    • Антидепрессанты
    • Нейролептики
    • Блокаторы кальциевых каналов
    • Мочегонные
    • Слабительные
    • Алюминий- и кальцийсодержащие препараты
    • Ионы железа
  • Естественные возрастные
    • Гипоксия
    • Снижение скорости репарации тканей
    • Денервация нервных узлов, отвечающих за моторику ЖКТ
    • Снижение синтеза регулярных интестинальных пептидов

Среди основных механизмов запора у пожилых преобладают снижение кровотока в малом тазу из-за гиподинамии и естественных возрастных причин, прогрессирующая слабость мышц тазового дна вследствие гипоксии и нарушения репарации тканей, атрофическая денервация анального сфинктера и пуборектальных мышц, снижение чувствительности анального сфинктера, приводящие к отсутствию позыва на дефекацию, нарушение ВИПергической и серотонинергической регуляции (3, 5). По характеру моторных нарушений запор в пожилом возрасте обусловлен снижением мышечного тонуса и пропульсивной активности толстой кишки, замедлением транзита и нарушением процесса дефекации (2,4,5,9).

При лечении запора, независимо от его причины и возраста больных, всегда преследуются две цели: нормализация консистенции стула и регулярность опорожнения кишечника (табл. 2). Лечение начинают с применения немедикаментозных методов (1, 2). К ним относятся увеличение двигательной активности, занятия спортом, нормализация водного баланса и пищевого рациона с обязательным включением в него пищевых волокон. При этом важно взаимодействие врача и больного: регулярные беседы с больным, объяснение причин его недуга и методов лечения. Если запор является следствием других заболеваний, то достижение компенсации основного заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз и др.) играет существенную роль, хотя и не устраняет запор. Во многих случаях немедикаментозных методов достаточно для нормализации стула. Лишь при их неэффективности назначают слабительные средства или прокинетики.

У пожилых пациентов указанные мероприятия значительно менее эффективны, так как не могут быть реализованы в полной мере из-за возраста и различных заболеваний. Прежде всего это касается пациентов, длительное время находящихся на постельном или полупостельном режиме. Им могут быть рекомендованы дозированная гимнастика, легкий массаж живота и физиотерапевтические процедуры, стимулирующие перистальтику (например, синусоидальные токи). Из-за церебральных расстройств пожилые больные не всегда адекватно воспринимают рекомендации врача. Люди пенсионного возраста могут употреблять лишь небольшое количество пищи, которая не содержит естественных балластных веществ и витаминов (овощи, фрукты), а состоит главным образом из каш, картофеля, макаронных изделий. Применение балластных веществ - пищевых волокон - в качестве добавок к рациону (отруби, пектины, микрокристаллическая целлюлоза, псилиум, различные биологически активные добавки с высоким содержанием растворимых и нерастворимых волокон) является основой лечения запора у молодых больных, и далеко не всегда возможно у пожилых. Пищевые волокна в качестве послабляющего средства являются гидрофильными коллоидами, т.е. в жидкой среде создают устойчивые мицеллы, значительно увеличивающие объем кишечного содержимого и стимулирующие перистальтику.

Таблица 2. Принципы лечения запора у пожилых

  • Лечение основного заболевания
  • Устранение негативных лекарственных влияний
  • Дозированная гимнастика
  • Массаж живота
  • Физиотерапевтические процедуры (при отсутствии противопоказаний)
  • Правильный рацион питания с включением пищевых волокон и полноценный водный баланс
  • Слабительные
  • Прокинетики (в отдельных группах больных)
  • Спазмолитики (в отдельных группах больных)
  • Препараты, имеющие сродство к серотониновым рецепторам

Для успешного действия пищевых волокон необходим суточный объем жидкости не менее 1,5 л, в противном случае они выполняют функцию сорбентов, т.е. поглощают жидкость из кишечника, и усиливают запор. Однако пожилые больные часто не могут соблюдать водный баланс из-за сердечной недостаточности, трудности передвижения по квартире, постельного режима, забывчивости и др. Поэтому пищевые волокна нужно рекомендовать пожилым людям с большой осторожностью и контролировать их применение. Все это диктует необходимость более широкого использования у пожилых больных слабительных средств. У некоторых групп пожилых пациентов недопустимо повышение внутрибрюшного давления при натуживании (инфаркт миокарда, тяжелая артериальная гипертония, аневризмы, венозные тромбозы, ретинопатия, грыжи, ректальные трещины, геморрой или ректальный пролапс и др.); им, безусловно, показаны слабительные.

Слабительные назначают также при лекарственных запорах, когда препараты, вызывающие запор, не могут быть отменены (опиаты при хронической боли, антидепрессанты, антипаркинсонические средства). Короткие курсы слабительных рекомендуются в пре- и постоперационном периоде и при подготовке к исследованиям кишечника. Остальным категориям больных слабительные показаны лишь при неэффективности немедикаментозных методов, и при этом выбор слабительного препарата должен быть тщательно обоснован. В то же время около 30% больных старше 60 лет постоянно принимают слабительные самостоятельно или по рекомендации врача, причем в большинстве случаев эти препараты стимулирующего действия, вызывающие привыкание и развитие "инертной" кишки (2, 5). В табл. 3 приведена характеристика слабительных средств по механизму действия (1, 4, 6).

Таблица 3. Группы слабительных средств

  • Увеличивающие объем кишечного содержимого
    • Пищевые волокна
    • Гидрофильные коллоиды (полиэтиленгликоль, макроголь-форлакс)
    • Осмотические:
      • олигосахара (лактулоза (Дюфалак), лактитол)
      • спирты (сорбитол, маннитол, глицерин)
      • солевые слабительные (магнезия, глауберова соль и др.)
  • Стимулирующие
  • Секреторные
    • антигликозиды (препараты сены, крушины, ревеня)
    • производные дифенилметана (бисакодил-дильколакс, гликосульфат натрия - гутталакс, фенолфталеин)
    • касторовое масло
    • гидроокиси жирных кислот
    • желчные кислоты
  • Местнораздражающие (стимулирующие нервные окончания и нейроны подслизистого сплетения)
    • антигликозиды
    • производнные дифенилметана
  • Размягчающие фекалии
    • Вазелиновое и другие минеральные масла

Все слабительные средства можно разделить на три группы (см. табл. 3):

  • увеличивающие объем кишечного содержимого, что приводит к повышению внутрипросветного давления и стимулирует кишечную перистальтику;
  • содержащие или высвобождающие раздражающие субстанции, которые усиливают кишечную секрецию и снижают абсорбцию. Препараты этой группы могут также действовать непосредственно на уровне энтеральной нервной системы, вызывая выделение веществ, усиливающих пропульсивную активность кишечника;
  • препараты, размягчающие фекалии. Они почти не используются в клинической практике.
  • Многоатомные спирты (полиэтиленгликоль, макроголь-форлакс), как и пищевые волокна, относятся к гидрофильным коллоидам. Кроме того, они оказывают умеренно выраженное осмотическое действие. Благодаря этому увеличивается объем кишечного содержимого. Недостаток слабительных этой группы - медленно развивающийся эффект (через 10-20 дней). У некоторых больных с выраженной гипотонией кишки эти препараты неэффективны.

    Осмотические слабительные, несмотря на общий механизм, отличаются друг от друга зоной действий. Так, спирты с относительно короткой цепью из 3-6 углеродных атомов (сорбитол, маннитол, глицерин) и солевые слабительные действуют на уровне тонкой кишки и способствуют выделению в ее просвет большого количества жидкости, что сопровождается разжижением кала, часто до степени диареи.

    Олигосахара, прежде всего лактулоза (Дюфалак), не всасываются в тонкой кишке, так как там отсутствуют расщепляющие их ферменты. Препараты действуют только в толстой кишке. Синтетический дисахарид лактулоза подвергается бактериальной ферментации и гидролизу до фруктозы и галактозы, главным образом бифидобактериями, в меньшей степени лактобактериями, что приводит к увеличению их биомассы. Конечными продуктами метаболизма лактулозы являются летучие жирные кислоты, которые, помимо гипохолестеринемического, гиполипидемического, антипролиферативного, оказывают осмотическое действие.

    Осмотические процессы в толстой кишке проявляются в меньшей степени, чем в тонкой, секреция жидкости в просвет кишки ниже, поэтому послабляющий эффект лактулозы мягче, чем у солевых слабительных, хотя развивается так же быстро. Увеличение бактериальной биомассы способствует увеличению объема фекалий и стимуляции перистальтики. Таким образом, лактулоза имеет двойной механизм действия - восстанавливает толстокишечный микробиоценоз, являясь бифидогенным и лактогенным пребиотиком, и увеличивает объем кишечного содержимого за счет осмотического действия и стимуляции бактериального роста (1,6,7). Указанные механизмы определяют преимущества лактулозы и делают ее оптимальным препаратом для лечения запора у пожилых. Увеличение биомассы и образование летучих жирных кислот наблюдается и при приеме пищевых волокон. Механизмы этих явлений те же, что и при использовании лактулозы.

    Все слабительные с секреторным действием (антрахиноны, производные дифенилметана, касторовое масло) взаимодействуют с эпителиальными структурами кишечника и вызывают активную секрецию жидкости в его просвет, одновременно уменьшая всасывание. Все эти средства вызывают кратковременную, а при длительном приеме - постоянную секреторную диарею, что приводит к излишней потере жидкости и электролитным нарушениям, прежде всего к гипокалиемии. Ионы калия наряду с прочими механизмами поддерживают тонус гладкой мускулатуры кишечника, поэтому снижение концентрации калия в крови неизбежно приводит к гладкомышечной реклаксации и усилению запора, если он вызван гипотонусом кишечной стенки. Нарушение жидкостного гомеостаза способствует развитию вторичного гиперальдостеронизма, что, в свою очередь, сопровождается потерей калия, и порочный круг замыкается. Это один из основных механизмов привыкания и усиления запоров при длительном использовании всех секреторных слабительных (1).

    Второй механизм привыкания доказан для антрахинонов и дериватов дифенил-метана. Эти препараты, действуя на уровне нейронов подслизистого сплетения, вызывают образование оксида азота, который расслабляет гладкие мышцы и ингибирует перистальтику. При длительном применении развиваются дегенеративные изменения энтеральной системы (1, 4, 7). Предполагается, что слабительные этих групп оказывают также мутагенное действие и обладают генотоксичностью (4). Таким образом, стимулирующие слабительные не рекомендуется применять длительно, а тем более постоянно, особенно у пожилых больных, у которых кишечная гипотония и замедленный транзит являются основными механизмами запора. Препараты с местнораздражающим действием могут использоваться у пожилых людей в виде свечей для стимуляции тонуса анального сфинктера и улучшения дефекации.

    Указанные достоинства и недостатки разных групп слабительных и оценка всех факторов развития запора у каждого больного с учетом пожилого возраста и сопутствующих заболеваний позволяют выбрать оптимальный слабительный препарат. С нашей точки зрения, можно предположить схему выбора слабительного, представленную в табл. 4.

    Таблица 4. Выбор слабительного средства у пожилых

    Лактулоза (Дюфалак)оптимально
    Другие осмотические средстване желательно
    Пищевые волокнас осторожностью при условии соблюдения водного баланса
    Гидрофильные коллоиды (форлакс)возможно
    Секреторныене показаны
    Местнораздражающие (в свечах)целесообразно кратковременно
    Размягчающие фекалиивозможно, но малоэффективно


    Из прокинетиков для лечения медленно-транзитного запора существует только один препарат - тримебутин (дебридат). Препараты, имеющие сродство к серотониновым рецепторам, еще не вошли в клиническую практику (тегасерод). Кроме того, эти средства могут иметь существенные ограничения у пожилых больных из-за возможного кардиотропного действия. Спазмолитические препараты показаны только у больных с доказанным гиперкинетическим спастическим механизмом запора, что в пожилом возрасте бывает редко.

    Литература

  • Allescher H.D., Laxatives and Prokinetics - Good or bad. - Falk symposium, №95,1996, p. 121-129.
  • Barrett J.A. Faecal incontinence and constipation in the elderly. - Falk symposium, № 95, 1996, p. 211 -225.
  • Constipation. - Ed. Kamm M.A., Lennard-Jones J.E. - Wrighston Biomedical Publishing LTD, USA, 1994.
  • Corazziari E., Badiali D. Approach to the patient with chronic constipation. -in: Approach to the patient with chronic gastrointestinal disorders. - Ed. Corazziari E. - Solvay pharma-ceuticals, 2000, p.341-354.
  • Diarrhoea and constipation in geriatric practice. - Ed. Ratnaike R.N. - Cambridge University press, 1999.
  • Hallman F. Toxity of commonly used laxatives. - Med. Sci. Monit, 2000, vol. 6, № 3, p.618-628.
  • Shiller L.R. Review article: the therapy of constipation - Aliment. Pharmacol. Then, 2001, vol.15, № 6, p.749-763.
  • Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A., Heaton K.W. et all. Functional bowel disorders and fanctional abdominal pain. - Gut, 1999, suppl. 11, vol.45, II43.
  • WingateD., HongoM., KellowJ., Lindberg G. et all. Disorders of gastrointestinal motility: towards a new classification. - J. of Gastroenterology and Hepatology, 2002, vol. 17, Suppl. p.SI-S14. - Quardrenial Reviews and Working Party Reports from Congress of Gastroenterology, Bangkok, 2002.

  • Обновление страницы 21.10.2020 21:47